2024年10月22日召开的医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会,揭露了一系列医保违反相关规定的行为问题。在对500家定点医药机构的飞行检查中,大数据模型发挥了关键作用,精准定位了185家机构的违反相关规定的行为,揭露了111家医疗机构的欺诈骗保行为,追回了高达160.6亿元的医保资金。
2024年10月22日,医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会顺利召开。会上公布了今年国家医保局对500家定点医药机构的飞行检查结果,其中185家是通过大数据模型线索进行的专项检查,最终确认欺诈骗保的机构111家,追回医保资金160.6亿元。
这一趋势表明,医保飞行检查已经逐步从传统的广撒网方式,转向依赖大数据模型报警后的“定向检查”,更具针对性和高效性。
医保局公布了多起违规案例,其中康复科更是被频频点名。以下是知知总结了医保局公布的几个典型案例(非全部违规名单),涉及总金额754.29万元。
该医院存在多项违反相关规定的行为,如多部位收取“小针刀治疗”和“局部浸润麻醉”费用、“麻醉中监测”同时收取“血氧饱和度监测”或“心电监测”费用、无记录收取“椎间盘微创消融术”费用等,涉及医保基金80.34万元。顺庆区医疗保障局已解除该医院医保协议,并责令退回全部违规医保资金。目前,案件已移交公安部门侦查。
该医院存在无指征开展多项检测、内部职工上班期间住院治疗、超标准收取灸法费用等违反相关规定的行为,涉及医保基金91.26万元。仪陇县医疗保障局责令整改,暂停康复科医保协议6个月,并追缴违规资金及罚款,总计140.43万元。涉及嫌疑违反法律部分已移交公安部门处理。
该医院存在违反诊疗规范、过度检查等问题,涉及医保基金28.35万元。西充县医疗保障局责令其限期整改,并暂停拨付康复科医保协议6个月,追回违规使用的医保基金28.35万元。
该医院在康复治疗中将“盆底肌康复治疗”分解为多个项目,如“电子生物反馈疗法”“低频脉冲电治疗”“等速肌力训练”,并将其中两项纳入医保报销,导致医保基金损失5.36万元。池州市医疗保障局责令其整改,并处以8.03万元罚款。
该医院通过虚假认定慢性病、虚增住院服务次数、提供虚假影像报告等方式,涉嫌欺诈骗保96.07万元;同时存在过度诊疗、串换项目、重复收费等一般违反相关规定的行为等违反相关规定的行为,涉及金额234.02万元;以及人员和设备管理不规范的问题,涉及金额19.9万元。目前,医保部门已暂停其医保服务,案件已移交公安机关。
该医院通过篡改超声报告、新冠核酸检测报告及谷红注射液、针灸针、理疗电极片进销存不符等方式涉嫌欺诈骗保64.37万元,并存在过度诊疗、串换项目、重复收费等一般违规问题,涉及金额10.33万元。目前,案件已进入行政执法程序,移交公安机关处理。
该医院存在过度诊疗、串换项目、重复收费等违反相关规定的行为,涉及金额23.41万元。此外,该院还存在内部管理不规范、进销存不符、无效医嘱等等问题,涉及金额44.73万元。目前,医保部门已中止其相关服务项目,并移交有关部门处理。
该医院康复科存在违反相关规定的行为,如医嘱中开具“红外线治疗”,但理疗单无具体执行次数及照射区,每日收取2至4个照射区的费用;开具“中频脉冲电治疗”医嘱,理疗单无具体执行次数及部位,每日却收取2个部位的费用。此外,该院在多项医疗服务项目中存在当日收费数量大于实际诊疗数量的现象,涉及医保基金4.31万元。目前,医保部门已对该院作出行政处罚,追回违规使用的医保金额,并处以等额罚款。
指违反医疗服务项目及价格收费政策规定,将未列入医疗服务收费的项目串换成收费目录内项目进行收费。
指违反医疗服务项目及价格收费政策规定,将某一项目的费用分解成多个项目进行收费,或将一个治疗时间段内实施的康复治疗项目分解为多个项目收费。
1.光敏疗法分解收取紫外线.普通电针针刺分解收取普通电针针刺和特殊空位针刺费用等。
指医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品耗材进行收费,或收费 数量超越实际开展、使用数量,实际治疗数量与医嘱、收费不符。
在虚构诊疗服务的情况下,部分医疗机构通过免收个人自付费用、车接车送、免费吃住、赠送礼品或返还现金等方式招揽病人,最终将费用转嫁至医保基金。
指违反医疗服务项目及价格收费政策中关于“提供各项医疗服务必须严格按医嘱要求或护理记录进行,无医嘱要求或护理记录的服务项目不得收费;监护(监测)收费必须要提供监护(监测)记录、监护(监测)结论报告等依据”的规定。
在康复诊疗过程中,若无医嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告、其他诊疗记录,或存在大量治疗记录缺失、不完整的情况下进行医保结算。
指违反医疗服务项目及价格收费政策规定,发生超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定次数、超限定价格、改变计价单位等收费并进行医保结算。
在物理治疗中,以每部位、每照射区、每肌肉或每神经为计价单位的项目,每人次最多按3个计价单位收费。
指同时开具多个治疗作用类同的治疗项目,或治疗项目数量、频次明显超过 了规范要求。同一治疗过程中,同一项目编号下的细分项目同时使用。
1.“普通针刺”项目编号下同时使用体针、快速针、磁针、金针等,或一天多次普通 针刺治疗;
2.住院过程中 “埋针(埋线)治疗”每天进行,不间断治疗,而且埋针数量过多;
3.同一个病人每天进行多个推拿项目而且持续比较长的时间甚至发生在整个住院过程。
2.吞咽言语评估结果正常的 病人做 “吞咽功能训练”或 “言语功能训练”。
某三甲医院康复科主任曾表示,民营医疗机构是医保违法违规的“重灾区”,这些医院通常通过虚假入院、伪造医疗记录等手段骗取医保资金,尤其在偏远和贫困地区。
,尤其是在骨科、中医科、康复科等使用耗材较多的科室。例如,将国产耗材换为进口耗材或增加耗材使用量,以此来提高医保报销额度,进而提升医院收入。面对这些违反相关规定的行为,医务人员也无可避免的受到影响
这种情况下,你是否也遇到过类似的医保违反相关规定的行为?欢迎分享经验,帮助更多人了解并避免陷入类似困境。